Festzuschuss beim Zahnimplantat: Was die Krankenkasse zahlt

Die gesetzliche Krankenkasse bezahlt das Zahnimplantat selbst nicht, gibt aber einen befundbezogenen Festzuschuss auf den Zahnersatz. Er entspricht 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung, mit lückenlosem Bonusheft 70 Prozent nach fünf und 75 Prozent nach zehn Jahren. Sie bekommen diesen Zuschuss auch dann, wenn Sie sich statt der Kassenlösung für ein Implantat entscheiden. Den Rest tragen Sie selbst.

Das Prinzip: Befund, Regelversorgung, Festzuschuss

Das System des Festzuschusses beruht auf § 55 SGB V. Es funktioniert in drei Schritten:

1. Die Zahnärztin oder der Zahnarzt stellt einen Befund fest, zum Beispiel eine Einzelzahnlücke oder einen zahnlosen Kiefer.
2. Für jeden Befund hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Regelversorgung festgelegt, also die Standardlösung, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist, etwa eine Brücke oder eine Prothese.
3. Die Kasse zahlt einen festen Zuschuss auf diese Regelversorgung, unabhängig davon, welche Versorgung Sie am Ende wählen.

Das Implantat gilt dabei als sogenannte andersartige Versorgung. Wer sie wählt, bekommt trotzdem den Festzuschuss, trägt aber alle Mehrkosten allein. Die Höhe der Beträge ändert sich, weil die Kosten der Regelversorgung mit den vertraglichen Preisen angepasst werden. Aktuelle Werte nennt Ihre Krankenkasse im Heil- und Kostenplan.

Wie hoch ist der Zuschuss? Bonusheft im Überblick

Die Anhebung auf 60 Prozent Grundzuschuss gilt seit Oktober 2020. Davor lag der Satz bei 50 Prozent. Wer heute noch Beschreibungen mit 50, 60 und 65 Prozent liest, sieht eine überholte Darstellung.

Für den Bonus müssen Sie in jedem Kalenderjahr eine Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt haben und im Bonusheft stempeln lassen. Fehlt ein Jahr, entfällt der Bonus in der Regel und beginnt erst mit neuen Untersuchungen wieder. Ihre Kasse kann Ihnen sagen, wie sie Lücken im Einzelfall bewertet. Regelmäßige Kontrollen sind also bares Geld wert.

Rechenbeispiel (frei gewählte Zahlen)

Angenommen, die Regelversorgung für Ihren Befund wird im Heil- und Kostenplan mit 600 € angesetzt. Das Implantat mit Krone soll insgesamt 3.100 € kosten.

• Ohne Bonus: Festzuschuss = 600 € × 60 % = 360 €. Eigenanteil = 3.100 − 360 = 2.740 €.
• Mit 5 Jahren Bonus: 600 € × 70 % = 420 €. Eigenanteil = 3.100 − 420 = 2.680 €.
• Mit 10 Jahren Bonus: 600 € × 75 % = 450 €. Eigenanteil = 3.100 − 450 = 2.650 €.

Der Unterschied zwischen keinem und vollem Bonus beträgt in diesem Beispiel 90 €. Das ist kein Grund, die Kontrollen zu vernachlässigen, aber auch kein entscheidendes Argument für oder gegen ein Implantat. Mit dem Festzuschuss-Rechner rechnen Sie mit Ihren eigenen Beträgen.

Was nicht bezuschusst wird

Der Festzuschuss deckt nur die Regelversorgung ab. Folgende Leistungen sind in der Regel Privatleistungen:

• das Implantat selbst samt Aufbau,
• Knochenaufbau und Sinuslift,
• 3D-Röntgen, sofern nicht medizinisch zwingend im Kassenrahmen,
• besondere Materialien wie Vollkeramik, die über die Regelversorgung hinausgehen,
• Mehrkosten durch höhere GOZ-Faktoren.

Der Festzuschuss ist also kein Prozentsatz der Gesamtrechnung, sondern ein Betrag, der aus der Regelversorgung abgeleitet wird. Deshalb fällt der tatsächliche Kassenanteil an einer Implantatrechnung deutlich kleiner aus, als viele erwarten.

Ausnahmen: Wenn die Kasse das Implantat selbst zahlt

Nur in eng umrissenen Ausnahmeindikationen gehört das Implantat zur Regelversorgung. Dazu zählen laut Gesetz und Richtlinie des G-BA zum Beispiel größere Kiefer- und Gesichtsdefekte nach Tumoroperationen oder Unfällen, angeborene Fehlbildungen wie Spaltbildungen, bestimmte schwere Fälle von fehlender Zahnanlage über mehrere Zähne oder die Folgen von Strahlentherapie mit erheblich gestörter Speichelfunktion. Im Einzelfall entscheidet die Krankenkasse auf Grundlage des Heil- und Kostenplans. Lassen Sie sich diese Prüfung geben, bevor Sie einen Vertrag unterschreiben. Mehr zu Sonderfällen steht im Beitrag zur Härtefallregelung.

Ablauf: So beantragen Sie den Zuschuss

1. Praxis erstellt den Heil- und Kostenplan mit Regelversorgung und gewählter Versorgung.
2. Sie reichen ihn bei Ihrer Krankenkasse ein, meist übernimmt das die Praxis oder Sie selbst.
3. Die Kasse prüft, genehmigt und teilt den Zuschuss mit.
4. Erst nach der Genehmigung beginnen Sie die Behandlung.

Wie Plan und Genehmigung genau aussehen, erklärt der Beitrag zum Heil- und Kostenplan. Der Zuschuss wird je nach Verfahren mit der Praxis verrechnet oder Ihnen erstattet. Klären Sie das vorab.

Wann Sie sich beraten lassen sollten

Wenn die Kasse einen Zuschuss kürzt oder ablehnt, helfen die Patientenberatung der Zahnärztekammer, die Verbraucherzentrale und die Beschwerdestelle Ihrer Krankenkasse. Bei Streit um die Höhe lohnt ein schriftlicher Widerspruch, den Sie begründen sollten.

Häufige Fragen

Bekomme ich den Festzuschuss, wenn ich ein Implantat wähle?

Ja. Der Festzuschuss steht Ihnen für den Befund zu, unabhängig von der gewählten Versorgungsart. Er wird nur nicht auf die Implantatleistung angerechnet, sondern bleibt ein fester Betrag.

Zahlt die Kasse Zuschuss für mehrere Implantate?

Der Festzuschuss richtet sich nach dem Befund, nicht nach der Zahl der Implantate. Mehrere Lücken können mehrere Befunde ergeben, jeder mit eigenem Zuschuss. Das sieht die Kasse im Heil- und Kostenplan.

Gilt das auch für privat Versicherte?

Nein. Der Festzuschuss ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Privatversicherte erhalten Erstattungen nach ihrem Tarif, siehe den Beitrag zur Zusatzversicherung.

Quellen

• Gesetze im Internet: SGB V — § 55 zu Festzuschüssen, § 28 zu Implantaten
• Gemeinsamer Bundesausschuss — Zahnersatz-Richtlinie und Festzuschuss-Richtlinie
• GKV-Spitzenverband — Informationen zum Zahnersatz
• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung — Patienteninformationen zu Festzuschüssen